İçindekiler
- Medicare: Yol Haritası
- Genellikle Kapsanmayan Hizmetler
- Başvurunuz Nedir?
- Diğer Sigorta Tuzakları
- Alt çizgi
Sağlık sigortası kapsamı içinde gezinmek anıtsal bir görevdir. Tüketiciler genellikle hangi hizmetlerin sunulduğunu, hangi hizmetlerin kapsandığını ve sonuçta ödemeden ne kadar sorumlu olacaklarını söylemezler. Bir doktorun bir servis talep etmesi, hastanın doktorun emirlerini takip etmesi, sigortanın sadece bir kısmını veya hiçini ödememesi ve hastanın çantayı ve faturayı elinde tutması nadir bir senaryo değildir.
Diğer yaygın senaryolar: Bir hasta, doktora, sadece fiyatın bilinmediği söylenecek belirli bir testin veya tedavinin fiyatını istemesini ister. Ya da bir plan katılımcısı sağlık sigortacısını, bir hizmetin alışılmış ücretini talep etmeye çağırır - ne kadarının karşılanacağını belirlemek için - sadece "buna bağlıdır". Kimse yerel elektronik mağazasına gidip fiyat söylenmeden bir TV satın almayacaktı, ancak tıbbi bakımda temelde hastaların yapması bekleniyor.
Adil olmak gerekirse, geleneksel olarak sağlık hizmetlerine kapı bekçileri olarak bilinen sağlık sigortası şirketleri bunu kabul etmiş ve son yıllarda fiyat şeffaflığını artırmaya çalışmıştır. Bu çabalara rağmen, sağlık sigortası kapsamı ile ilgili birçok tuzak vardır. Bunlar arasında nasıl dolaşılacağını öğrenmek, daha eğitimli bir sağlık hizmeti tüketicisi olmalıdır. İşte çoğu sigorta şirketinin reddettiği hizmetler ve başlangıçta reddedilebilecek şeyleri nasıl kapatabileceğinize bir bakış.
Önemli Çıkarımlar
- Sağlık sigortası genellikle çoğu doktor ve hastane ziyaretini, reçeteli ilaçları, sağlık bakımını ve tıbbi cihazları kapsar.Çoğu sağlık sigortası, seçmeli veya kozmetik prosedürleri, güzellik tedavilerini, etiket dışı ilaç kullanımını veya yepyeni teknolojileri kapsamaz. reddedilirse, poliçe sahipleri bireyin durumuna ve prognozuna dayanarak istisnalar veya ödenekler için itirazda bulunabilirler.
Medicare: Yol Haritası
Medicare, tüketiciler için sağlanan faydalar hakkında en fazla bilgiyi sağlar. Medicare sistemi, öncelikle 65 yaş ve üstü ABD vatandaşlarına verilen, federal olarak işletilen bir sağlık sigortası sistemidir. Genel olarak, tüm sağlık sigortası yardım tasarımının temeli Medicare sistemidir. Birçok ticari sağlık sigortası planı, Medicare alıcılarına verilen faydalardan sonra temel faydaları modellemektedir.
Odak noktası hastalıktan ziyade sağlık ve zindeliktir; Yıllık fizik muayeneler tamamen Medicare tarafından kapsanmaz ve ciddi rahatsızlıkların tedavisi de genellikle bir ödeme veya para ödemesi gerektirir. Ticari sağlık sigortası için temel plan tasarımı belirlendikten sonra, planın sponsorunun, örneğin bir işverenin gereksinimlerine bağlı olarak başka faydalar da eklenir.
Medicare planı kapsamında kapsananların temellerini anlamak için web sitesini ziyaret edebilirsiniz. Medicare bir "erken benimseyen" sistem değildir; bu nedenle, çoğu yeni teknoloji tipik olarak hiç kapsanmaz veya daha fazla test edilmiş diğer teknolojiler kadar dayanıklı değildir. Bir örnek, kardiyak prosedürlerde çıplak metal stentlere veya geleneksel metallere karşı seramik kalça replasmanlarına karşı ilaç salgılayan stentlerdir. Potansiyel olarak "test prosedürleri" olarak kabul edilebileceklerden ziyade kanıtlanmış prosedürler için kapsam elde etmek çok daha kolaydır. Benzer şekilde, kapalı laboratuvar testleri çoğu zaman en yeni teknolojiden yoksundur; bir örnek ThinPrep pap testidir.
Genellikle Kapsanmayan Hizmetler
Her bir fayda planı, sponsorun ihtiyaçlarına ve devlet düzenlemelerine (her bir devletin kendi sigorta komisyoncusu) bağlı olarak farklı olmasına rağmen, genellikle çoğu sağlık sigortası planının kapsamadığı hizmetler vardır.
Kozmetik prosedürler
Plastik cerrahi ve bazı dermatolojik prosedürler gibi birisinin dış görünümünü iyileştiren birçok hizmet genellikle tipik planlar tarafından kapsanmaz. İlginçtir ki, tüketiciler bu prosedürleri uygulamayı tercih ettikleri için, onlar için büyük fiyat şeffaflığı vardır. Lazer epilasyon isteyen bir tüketici herhangi bir sayıda sağlayıcıyı arayabilir ve her biri hemen bir fiyat teklif edebilir.
Doğurganlık tedavileri
Sağlık sigortacılarının infertilite teşhisi yapmak için gereken tüm testler için ödeme yapmasına rağmen, bu maliyetler genellikle sağlık sigortası tarafından karşılanmaz. Bununla birlikte, bu eyaletler arasında farklılık gösteren tedavi alanlarından biridir.
Etiket dışı reçeteler
Reçeteli ilaçlar, otoimmün hastalıklar gibi spesifik bozukluklar için test edilir ve onaylanır. Bazen, bu ilaçlar "etikette" listelenmeyen bozukluklar için reçete edilebilir. Bazı durumlarda, sigorta şirketi bu etiket dışı kullanımlar için ödeme yapmayı reddedebilir.
Ürün veya hizmetlerde yeni teknoloji
Bu maliyetlerin karşılanması, özellikle teknoloji artan maliyetler için ek fayda göstermezse, genellikle yavaşça gerçekleşir. Tıbbi şirketler, yeni bir ilaç, ürün veya testin tüketiciye ölçülebilir bir fayda sağladığını kanıtlamakla görevlendirilirler, böylece maliyet mortalite veya morbidite oranlarını iyileştirir (temel olarak, hayat kurtarır veya hasta sağlığını azaltır). Medicare yeni teknolojiyi erken benimseyen bir kişi olmadığından, diğer sigorta planları genel olarak uygun olup takip edilen faydalara dahil edilmeden önce daha fazla veri beklemektedir.
Başvurunuz Nedir?
Tipik olarak kapsanmayan hizmetler olmasına rağmen, sigorta şirketlerinin istisna yaptıkları ve bu hizmetleri kapsadığı "özel durumlar" vardır. Bununla birlikte, hizmetlerin kapsamadığı birçok durumda, tüketicilerin yapabileceği başka eylemler de vardır.
Yeni teknoloji için kapsama alın
Yeni bir teknolojinin eski teknolojiye kıyasla ek fayda sağladığı durumlarda, tüketiciler sigorta şirketine ödeme yapmak için birkaç şey dener. Birçok sigorta şirketi, doktorların daha pahalı prosedürün veya ürünün neden daha faydalı olduğunu "kanıtlamasını" ister. Ek olarak, bir sigorta şirketi bir prosedür için belirli bir miktar ödeyebilir ve hasta yeni teknolojiyi elde etmek için farkı ödeyebilir - başka bir deyişle, kısmi kapsam mevcuttur. Bu sürecin ilk adımı, sigorta şirketi ile kapsamı tartışmak, nelerin karşılanacağını belirlemek ve toplam maliyet ve sizin tarafınızdan ne ödenmesi gerekeceği konusunda doktor ile bir anlaşma yapmaktır.
Yeni ilaçlar için kapsam alın
Piyasaya sunulan birçok yeni ilaç veya hizmet, ek yararları veya kullanımları test etmek için denemelerden geçer. Tüketiciler, denemelerden birine girmeye ve denemenin bir parçası olarak hizmet veya ürünü almaya çalışabilir. Bununla birlikte, her deneme farklı tasarlanmasına rağmen, birçoğunun "plasebo", sahte tedavi gören bir grup katılımcısı vardır, bu nedenle ilaç veya hizmet garantisi yoktur. Gıda ve İlaç İdaresi (FDA) ilaç denemelerinin listelenmesini gerektirdiğinden, doktorunuz mevcut herhangi bir denemeyi öğrenmenize yardımcı olmalıdır.
Bir sigorta planı sürücüsü satın alın
Sağlık sigortası şirketleri, sigortalı kişilerin belirli bir ek fayda için bir binici, ek bir politika özelliği satın alma seçeneği sunar. Ancak, bu sürücüler pahalı olabilir ve tüm tedaviler için satın alınamayabilir.
Reddetmeye itiraz
Kapsanan kişiler bir sigorta şirketi tarafından reddedilebilir. Her sigorta şirketinin sigortalı bir kişiye temyiz için gereken prosedürü sağlaması gerekir. Ayrıca, temyiz süreci başka bir reddetme ile sonuçlanırsa, sigortalı tüketici davanın gözden geçirilmesi için devlet sigorta komisyonuna itiraz edebilir. Süreç biraz uzun olabilir, ancak sigortalı kişiye genellikle maliyeti yoktur.
Yönetilen bakım planlarının, hizmetlerin kapsandığından emin olmak için uyulması gereken, ağ içi ve ağ dışı bakım kullanımına ilişkin kuralları vardır.
Diğer Sigorta Tuzakları
Bazı doktor ofisleri, tüketicilerin sigorta kapsamını belirlemek için sigorta labirentinde gezinmelerine yardımcı olacaktır. Bununla birlikte, tüketici olarak, bir prosedürün kapsandığını doğrulamak için her zaman doğrudan sigorta şirketi ile konuşmak akıllıca olacaktır. Sinir bozucu bir şekilde, sigorta şirketleri bazen sigortalı bir üyeyle konuşmayı reddeder ve sadece bir doktor ofisi ile konuşur. Ancak sebat genellikle işe yarar.
Tüketicilerin bilmesi gereken başka birçok sigorta kapsamı vardır. En yaygın olanlardan bazıları:
- Ön onay: Birçok sigorta planı, ameliyatlar veya hastanede konaklama gibi bazı sağlık hizmetleri için ön onay veya önceden izin gerektirir. Yetkilendirme almak için bakım almadan önce siz veya doktorunuz sigortacı ile irtibat kurmalısınız; Bunu yapmazsanız, hizmet sigortanız tarafından karşılanmayabilir. Ağ içi ve ağ dışı: Sağlık bakım organizasyonları (HMO'lar) gibi birçok sigorta planı, ağ içi doktorlar ve tesislerle tasarlanmıştır. Bu ağ içi sağlayıcıların, genellikle, çeşitli hizmetler için kararlaştırılan bir fiyat ödemek için sigorta şirketi ile müzakere edilen bir sözleşmesi vardır. Bir prosedür için tüm bileşenlerin kapsanmasını sağlamak da önemlidir. Örneğin, sadece bir cerrahın ve hastanenin ağda değil, aynı zamanda anestezist olduğunu kontrol edin. Ve testlerin bir ağa veya tercih edilen laboratuvara gönderildiğinden emin olun. Reçeteli ilaç maliyetleri: Reçeteli ilaçların maliyeti ve kapsamı, bir planın formülüne bağlı olarak değişir. Tipik olarak bir sağlık sigortasının web sitesinde bulunan formüler, daha ucuz ilaçları seviye durumları (fiyatlar seviye 1'den seviye 3'e ve bazen seviye 4'e kadar), ilaçların alternatif versiyonları veya jenerik versiyonları ile detaylandırır. Ayrıca, enjekte edilebilir ilaçlar gibi bazı özel ilaçlar, bir sigorta şirketinin ödemesini yapmadan önce ek ön onay gerektirebilir.
Alt çizgi
Sağlık sigortası kuralları çerçevesinde anlamak ve çalışmak karmaşık bir iştir. Birçok şirket, üyelere güvenli web sitelerinde çok miktarda bilgiye erişim sağlar. Bu bilgiler üyelerin bir doktor veya tesis seçmesine, ilaç formülünü gözden geçirmesine ve diğer önemli bilgileri öğrenmesine yardımcı olabilir. Ancak kapsamın ne işe yaradığını anlamak için, bir sigorta temsilcisiyle canlı bir tartışma yapmak en iyi eylem yoludur. Sağlık hizmetleri maliyetlerinin daha yüksek yüzdeleri sigorta planı üyelerine aktarıldığından, "alışveriş" kararının giderek daha fazla üyesi üyeler tarafından verilmelidir.
