İçindekiler
- HMO Nedir?
- Bir HMO Nasıl Çalışır?
- PPO ve HMO
- Hizmet Noktası ve HMO
Sağlık Bakım Organizasyonu Nedir?
Sağlık sigortasını güvenceye almak isteyen bir birey, benzersiz özelliklere sahip çeşitli sağlık sigortası sağlayıcıları bulabilir. Sağlık sigortası pazarında popüler olan bir tür sigorta sağlayıcısı, bir doktor ağı aracılığıyla kapsama alanı sağlayan bir sigorta yapısıdır (HMO).
Sağlık bakım kuruluşları (HMO'lar), aylık veya yıllık ücret karşılığında sağlık sigortası kapsamı sağlar. Bir HMO, üye kapsamını, HMO ile sözleşmesi olan doktorlar ve diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları ağı aracılığıyla sağlanan tıbbi bakımla sınırlar. Bu sözleşmeler hem primlerin geleneksel sağlık sigortasından daha düşük olmasına izin verir - çünkü sağlık sağlayıcıları hastaları kendilerine yönlendirme avantajına sahiptir - hem de HMO üyelerine ek kısıtlamalar ekler.
Bir HMO sigorta planının seçilip seçilmeyeceğine karar verirken, primlerin maliyetini, cepten maliyetlerini, özel tıbbi bakım için sahip olabileceğiniz gereksinimleri ve kendi birincil bakım sağlayıcınızın sizin için önemli olup olmadığını göz önünde bulundurmalısınız..
Önemli Çıkarımlar
- Bir sağlık bakım kuruluşu (HMO), aylık veya yıllık bir ücret karşılığında sağlık sigortası kapsamı sağlayan bir ağ veya kuruluştur. Bu sözleşmeler primlerin daha düşük olmasına izin verir - sağlık hizmeti sunucuları hastalara yönlendirme avantajına sahip oldukları için - ancak HMO üyelerine ek kısıtlamalar da eklerler. Tercih edilen sağlayıcı kuruluşları (PPO'lar) ve hizmet noktası planları (POS), HMO'lara alternatif olan iki tür sağlık planıdır.
Bir HMO Nasıl Çalışır?
Bir HMO, abonelerine temel ve tamamlayıcı sağlık hizmetleri sunan organize bir kamu veya özel kuruluştur. Kuruluş, birinci basamak hekimleri, klinik tesisler ve uzmanlarla sözleşmeler yaparak sağlık hizmeti sağlayıcıları ağını güvence altına almaktadır. HMO ile sözleşme yapan tüzel kişilere, HMO abonelerine bir dizi hizmet sunmak için kararlaştırılan bir ücret ödenir. Mutabık kalınan ödeme, bir HMO'nun diğer sağlık sigortası planlarından daha düşük primler sunmasına ve aynı zamanda ağından yüksek kalitede bakım sağlamasına olanak tanır.
HMO aboneleri için kurallar
HMO aboneleri, kuruluşun sağlayıcı ağındaki tıbbi hizmetlere erişmek için aylık veya yıllık bir prim öderler, ancak HMO ağı içindeki doktorlardan bakım ve hizmetlerini almakla sınırlıdırlar. Bununla birlikte, acil bakım ve diyaliz dahil olmak üzere bazı ağ dışı hizmetler HMO kapsamında ele alınabilir.
Ayrıca, bir HMO kapsamında sigortalı olanlar, kapsam kapsamına girebilmek için planın ağ alanında yaşamak veya çalışmak zorunda kalabilirler. Bir abonenin HMO ağ bölgesi dışındayken acil bakım alması durumunda, HMO masrafları karşılayabilir. Ancak, acil olmayan, ağ dışı bakım alan HMO aboneleri, bunun için cepten ödeme yapmak zorundadır.
Düşük primlere ek olarak, bir HMO ile tipik olarak düşük ya da hiç indirilemez. Bunun yerine, kuruluş her klinik ziyaret, test veya reçete için ortak ödeme (ortak ödeme) olarak bilinen bir tutarı ücretlendirir. HMO'lardaki ortak ödemeler genellikle düşüktür - genellikle hizmet başına 5 $, 10 $ veya 20 $ - böylece cepten harcamaları en aza indirir ve HMO planlarını aileler ve işverenler için uygun fiyatlı hale getirir.
Birinci basamak hekiminin rolü
Sigortalı taraf, HMO planı kapsamında yerel sağlık hizmeti sağlayıcıları ağından birinci basamak hekimi (PCP) seçmelidir. Birinci basamak hekimi, bireyin sağlıkla ilgili tüm konular için ilk temas noktasıdır. Bu, sigortalı bir kişinin önce PCP'sinden bir başvuru almadan bir uzmanı göremeyeceği anlamına gelir.
Bununla birlikte, mamogramların taranması gibi bazı özel hizmetler sevk gerektirmez. PCP'lerin tipik olarak sigortalı üyelere atıfta bulunduğu uzmanlar HMO kapsamı içerisindedir, bu nedenle hizmetleri, ortak ödemeler yapıldıktan sonra HMO planı kapsamındadır. Birinci basamak hekimi ağdan ayrılırsa, abonelere bildirilir ve HMO planından başka bir PCP seçmeleri gerekir.
Tercih Edilen Tedarikçi Organizasyonu (PPO) ve HMO
Tercih edilen bir sağlayıcı kuruluş (PPO), sağlık profesyonellerinin ve tesislerinin abone olan müşterilere düşük ücretlerle hizmet sağladığı bir tıbbi bakım planıdır. PPO tıbbi ve sağlık hizmeti sağlayıcılarına tercih edilen sağlayıcılar denir.
PPO katılımcıları, ağlarındaki herhangi bir sağlayıcının hizmetlerini kullanmakta özgürdür. Ağ dışı bakım mevcuttur, ancak sigortalının maliyeti daha yüksektir. Bir KAO'nun aksine, HMO planları katılımcıların atanmış bir sağlayıcıdan sağlık hizmeti almasını gerektirir. KÖO planları genellikle indirgenebilir niteliktedir; HMO'lar genellikle yapmaz.
Her iki program da uzman hizmetlere izin verir. Bununla birlikte, belirlenen birinci basamak hekimi bir HMO planı kapsamındaki bir uzmana havale etmelidir. PPO planları en eskisidir ve - esneklikleri ve nispeten düşük cepten maliyetleri nedeniyle en popüler yönetilen sağlık planları olmuştur. Bununla birlikte, planlar sağlayıcı ağlarının boyutunu azalttığından ve maliyetleri kontrol etmek için başka adımlar attığından bu durum değişmektedir.
Servis Noktası (POS) ve HMO
Bir hizmet noktası (POS) planı bir HMO gibidir, çünkü bir poliçe sahibinin bir ağ içi birincil bakım doktoru seçmesini ve planın bir uzmanın hizmetlerini kapsamasını istiyorlarsa bu doktordan sevk almasını gerektirir. Hizmet noktası planı aynı zamanda bir şebeke dışı hizmet sağlayıcısı gibidir, çünkü yine de ağ dışı hizmetler için kapsama alanı sağlar, ancak poliçe sahibi bu hizmetler için ağ içi sağlayıcıları kullandıklarından daha fazla ödeme yapmak zorundadır.
Bununla birlikte, poliçe sahibi birinci basamak hekiminden sevk almıyorsa, yönlendirmeyi güvence altına almamaya kıyasla bir şebeke planı dışında bir ağ hizmetine daha fazla ödeme yapar. POS planı primleri, bir HMO tarafından sunulan düşük primler ile PPO'nun daha yüksek primleri arasında yer alır.
POS planları, poliçe sahibinin ortak ödeme yapmasını gerektirir, ancak ağ içi ortak ödemeler genellikle randevu başına yalnızca 10 ila 25 ABD dolarıdır. POS planlarında, şebeke içi hizmetler için kesinti yoktur, bu da KAO'lara göre önemli bir avantajdır.
Ayrıca, POS planları ülke çapında kapsama alanı sunar ve bu da sık seyahat eden hastalara fayda sağlar. Bir dezavantaj, ağ dışı indirilemelerin POS planları için yüksek olma eğilimindedir, bu nedenle ağ dışı hizmetleri kullanan hastalar, planın düşülebilene kadar tüm bakım masraflarını cebinden ödeyeceklerdir. Ancak, hiçbir zaman POS planının ağ dışı hizmetlerini kullanmayan bir hasta, düşük primleri nedeniyle bir HMO ile muhtemelen daha iyi durumda olacaktır.