Tıbbi Maliyet Oranı (MCR) Nedir?
Tıbbi maliyet oranı, bir sağlık sigortası şirketinin sağlık hizmetlerine ilişkin maliyetlerinin gelirleriyle karşılaştırılmasıdır. Tıbbi maliyet oranı, sigortacının finansal durumunun çeşitli göstergelerinden biridir. Tüm büyük sağlık şirketleri tarafından düzenlemelere uyduklarını ve mali gereksinimlerini karşıladıklarını belirlemek için kullanılır.
Tıbbi bakım oranı, tıbbi kayıp oranı ve tıbbi fayda oranı olarak da bilinir.
Açıklanan Tıbbi Maliyet Oranı (MCR)
Sağlık sigortası şirketleri müşterilerinden veya sigortalı taraflardan prim toplayarak çalışır. Bazen bu primler doğrudan sigortalı bireylerden gelir, ancak daha çok bireysel bir çalışanın yıllık sağlık sigortası priminin sadece bir kısmını ödemek zorunda olduğu işveren tarafından desteklenen planlardan gelir.
Sağlık şirketi, tıbbi bir talep açılana kadar bu fonları elinde tutar. Bu iddialar, doktor ofislerine, hastanelere veya diğer tıbbi bakım tesislerine yapılan ziyaretlerden ve hastalıktan seçilen tıbbi prosedürlere kadar değişen nedenlerden kaynaklanabilir. Ayrıca reçeteleri ve bazı durumlarda tele-sağlık hizmetlerini de kapsarlar.
Daha büyük işveren planları için finansal sağlığı göstermek için tıbbi maliyet oranı% 85 veya daha az, daha küçük işveren ve bireysel planlar için% 80 olmalıdır. Bu, sağlık sigortasının kazançlarının% 85'ini sağlık maliyetleri için harcadığını ve% 15'i kar, genel giderler ve daha büyük planlar için şirkete yeniden yatırım gibi tıbbi olmayan maliyetlere harcadığını göstermektedir. Daha küçük ve bireysel planlar için oran% 80 ve% 20 olmalıdır (bazen 80/20 kuralı olarak da bilinir).
Tıbbi Maliyet Oranı Nasıl Hesaplanır?
Oranı belirlemek için kullanılan hesaplama, ödenen toplam tıbbi taleplerin artı düzeltilmiş giderlerin maliyetidir ve bunlar daha sonra toplanan toplam prime bölünür. Bu rakamlar yıllık olarak Sağlık ve İnsan Hizmetleri sekreterine raporlanmaktadır.
Limitlerin aşıldığını belirten raporlar, destekleyici raporlar veya müşterilere yönelik iadelerin kanıtı ile desteklenmelidir. İade gerekliliği nispeten yenidir ve Başkan Barack Obama tarafından Uygun Bakım Yasası (ACA) imzalandığında düzenlemelere yazılmıştır.
Uygun Bakım Yasası ve Tıbbi Maliyet Oranı
Toplanan primlerdeki her 10 dolar için talepte 8 dolar ödeyen bir sağlık sigortası şirketinin sağlık maliyeti% 80'dir. Uygun Bakım Yasası uyarınca, sağlık sigortası taşıyıcılarına klinik hizmetlere ve sağlık hizmet kalitesinin iyileştirilmesine önemli bir prim payı tahsis etme yetkisi verilmiştir. Sağlık sigortası sağlayıcılarının primlerin% 80'ini bakım kalitesini artıran ve planın katılımcılarına daha fazla değer sunan talep ve faaliyetlere yönlendirmeleri gerekmektedir.
Bir sigorta şirketi gerekli% 80'i sağlık hizmeti maliyetlerine harcamıyorsa, fazla fonları tüketiciye iade etmek zorunda kalacaktır. Tarihsel bir örnek olarak, ACA taşıyıcıları 2015 yılında tüketicilere toplam 469 milyon dolarlık indirim dağıttı. Toplamda Florida sigortacıları 59 milyon doların üzerinde ödeme yaptı ve Minnesota taşıyıcıları hiçbir indirimden kaynaklanmadı.