"Önceden var olan durum" ve "deneysel prosedür" kelimeleri ABD'deki hastalar için genellikle kötü bir haberdir, çünkü çoğu durumda sağlık sigortası sağlayıcılarının genellikle ilgili maliyetleri karşılaması gerekmez. Bu makale, tıbbi ihtiyaçlarınız sağlık sigortanız tarafından karşılanmadığında ortaya çıkabilecek zorluklardan kaçınmanıza yardımcı olacak terminolojiyi açıklamaya yardımcı olur.
Mevcut Ön Koşulun Tanımlanması
Önceden var olan bir durum, hastanın bir sağlık sigortası sağlayıcısına kaydolduğu tarihten önce var olan tıbbi bir hastalık, yaralanma veya başka bir durumdur. Çoğu sigorta şirketi bu durumları tanımlamak için iki tanımdan birini kullanır. "Objektif standart" tanımı altında, önceden var olan bir durum, hastanın yeni bir sağlık sigortası planına kaydolmadan önce zaten tıbbi tavsiye veya tedavi aldığı herhangi bir durumdur. Daha geniş "ihtiyatlı kişi" tanımı altında, önceden var olan bir durum, semptomların mevcut olduğu ve ihtiyatlı bir kişinin tedavi isteyeceği herhangi bir şeydir. Önceden var olan durumlar arasında kanser gibi ciddi hastalıklar; kırık bir bacak gibi daha az ciddi durumlar; ve hatta reçeteli ilaçlar. Özellikle, hamilelik, önceki tedaviden bağımsız olarak ele alınacak önceden var olan bir durumdur.
Koşullarınıza hangisinin uygulanacağını bildiğinizde tanımların anlaşılması oldukça kolay olsa da, kapsamla ilgili ek kuralları hesaba katmanız daha karmaşık hale gelir. Bürokraside gezinmek, sağlık sigortası kapsamı ve önceden var olan koşullarla ilgili olarak grup sağlık sigortası planlarına kayıtlı tüketiciler için sınırlı koruma sağlayan Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Hesap Verebilirlik Yasası'nın (HIPAA) anlaşılmasıyla başlar.
Aşağıdaki üç senaryoyu düşünün.
Senaryo 1: İşleri Değiştirme
Birincisi işleri değiştirmektir. Daha önce işvereninizin sağlık planı kapsamındaysanız ve yeni bir işverenle işiniz varsa, yeni işvereninizin sağlık sigortası planı altı aylık bir “geriye bakma” süresi uygulayabilir. Bu süre zarfında, önceden var olan bir durum için derhal tedavi alabilmek için 63 günü aşan herhangi bir ara vermeden "kredilendirilebilir teminat" almış olmanız gerekir. Atılabilir kapsam, grup sağlık planları, özel sağlık sigortası ve COBRA kapsamını içerir; ayrıca Medicare veya Medicaid içerebilir.
Kredilendirilebilir teminat hesaplamaları, önceden mevcut koşulların acil tedavisinin mevcut olup olmayacağını ve hastaların hemen uygun olmadıkları takdirde ne kadar beklemeleri gerektiğini belirlemek için kullanılır. Örneğin, önceki işvereniniz için 15 ay çalışmışsanız ve sürekli sağlık hizmeti kapsamınız varsa ve hemen yeni işverene taşınmış olsaydınız, 15 ay önceden kapsama almış olursunuz. Önceden var olan herhangi bir durum acil tedavi için uygun olacaktır.
Öte yandan, önceki işveren için 15 ay çalışmış, 11 ay boyunca sağlık hizmeti kapsamında olmanız ve daha sonra bir ay boyunca devam etmeden önce üç ay boyunca kapsamı durdurmanız halinde, kapsamın yalnızca son ayı kabul edilebilir olacaktır. kapsama 63 günden uzun oldu. Bu senaryoda, yeni işverenin sağlık hizmeti kapsamı, 11 ay boyunca önceden var olan koşullar için tedaviyi reddedebilir. Bazı işverenler, sağlık kapsamını beş ek kategoriye ayırarak konuyu daha da karmaşıklaştırmaktadır: ruh sağlığı, madde bağımlılığı, reçeteli ilaçlar, diş ve görme Her bakım kategorisi altı aylık yeniden inceleme süresine tabidir.
Senaryo 2: Özel Sağlık Sigortası Satın Alma
İkinci senaryoda, işveren sponsorlu sağlık hizmeti kapsamınız varsa ve özel sağlık sigortası satın almak istiyorsanız (COBRA'nız bitti, çünkü), HIPAA, sürekli sağlık hizmetiniz olması koşuluyla, yeni sigortacının önceden varolan koşulları karşılayacağını garanti eder. son 18 ay içinde 63 günden uzun ara vermeden kapsama. (Özel sigorta hakkında daha fazla bilgi için Özel Sağlık Sigortası Satın Alma bölümünü okuyun.)
Senaryo 3: Sigorta Sağlayıcılarını Değiştirme
Üçüncü senaryoda, kendi başınıza satın aldığınız ve işvereninize bağlı olmayan bir sigorta planınız varsa, sigorta sağlayıcılarını değiştirmek isterseniz önceden var olan bir tedavinin kapsamını bulmakta sorun yaşayabilirsiniz. Özel sigorta, tıbbi kayıtlarınıza tekrar bakabilir ve uzun yıllar önce yaşadığınız rahatsızlığa rağmen tedavi edilmeyi reddedebilir. Sigortacıların müşterileri hastalanmadığında kar elde ettiklerini unutmayın, bu nedenle riskli bir müşteriyi almak en iyi finansal çıkarlarına uygun değildir. Bunu göz önünde bulundurarak, şu anda tıbbi bir durum için tedavi görüyorsanız veya geçmişte ciddi bir durumunuz varsa, yeni bir sigortacı bulmak gerçek bir zorluk olabilir.
Deneysel prosedür
Önceden var olan bir durumunuz olduğunda sağlık sigortası kapsamı almak zor bir zorluk olsa da, sigorta şirketinin deneysel bir tedavi için ödeme yapması bazen imkansız olabilir. Deneysel prosedürler çok çeşitli tanımlarla kategorize edilir.
Örneğin, "tıp camiası tarafından genel olarak kabul edilmez", deneysel prosedürlerle ilgili olarak kullanılan yaygın bir terimdir. Bu araştırma tedavileri genellikle tedavi geliştirme çabasının bir parçasıdır ve kanser gibi ciddi hastalıkların tedavisidir. Ancak genellikle oldukça pahalıdırlar, bu nedenle sigorta şirketlerinin kapsamı reddetmek için finansal bir teşviği vardır. Çeşitli kök hücre tedavileri, bu kategoriye girebilecek prosedür tipine bir örnektir.
Sağlık hizmeti sağlayıcınızın hangi prosedürleri deneysel olarak sınıflandırdığını öğrenmek için politika bilgilerinizi okuyun. Sahip olduğunuz materyallerde ayrıntıları bulamazsanız, sağlayıcınıza başvurun ve kapsama politikalarına ilişkin yazılı bir genel bakış isteyin.
Alt çizgi
Önceden var olan bir durumla birlikte gelen komplikasyonlardan kaçınmak için sağlık hizmeti kapsamını sürdürmek için gerekli tüm adımları atın. İşlerinizi değiştirdiğinizde, 63 günden uzun bir aradan kaçınmak için hemen yeni bir kapsama kaydolun (veya şirketinizin izin verdiği anda). İşinizi kaybederseniz, avantajlarınızı devam ettirmek için COBRA'ya kaydolun. COBRA kapsamınız yeni bir işveren bulmadan önce sona ererse, özel sağlık sigortası satın alın. Eğer her şey başarısız olursa, devletin risk havuzu sigorta programı hakkında bilgi edinmek için devlet sigortası komisyoncunuza başvurun.
Daha fazla bilgi için, bkz . Sigortaya Giriş: Sağlık Sigortası ve Güvenli ve Uygun Fiyatlı İş Sonrası Sağlık Sigortası Bulma .